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modulistica scaricabile

 

ufficio relazioni con il pubblico:
modulo di segnalazione  al Direttore Generale: da scaricare ed inviare e/o consegnare

modulo di segnalazione  al Direttore Generale: da compilare ed invio contestuale a URP e Uff. Protocollo

 

bollettino di conto corrente postale

Regolamento in materia di diritto di accesso

modulo  di richiesta di copia della cartella clinica :   Ospedale di Mestre   -   Ospedale di Venezia

regolamento per l'utilizzo da parte di terzi  dei locali dell'azienda 
 

regolamento frequenza volontaria
regolamento - all. 1) - all. 2) - all. 3) - all. 4)


domanda di rimborso ticket:  modulo da stampare, compilare, sottoscrivere e inviare o consegnare direttamente all'indirizzo indicato nello stesso

esenzione ticket reddito

Ospedale dell'Angelo: check up completo a pagamento in giornata : modulo di prenotazione


trasporti sanitari secondari: moduli di richiesta/autorizzazione - regolamento - note da leggere attentamente

SVAMA
Scheda di valutazione per accesso a Centro Servizi per Anziani non Autosufficienti e per Impegnative di Cure Domiciliari (ICDa e ICDm)

 scheda SVAMAscheda di valutazione multidimensionale dell'anziano con istruzioni (revisione 2012)
 
Impegnativa Cure Domiciliari
E’ un contributo erogato per l’assistenza delle persone non autosufficienti al proprio domicilio. Serve ad acquistare direttamente prestazioni di supporto e assistenza nella vita quotidiana, ad integrazione delle attività di assistenza domiciliare dell’ULSS
 
Depliant 
Modulo ICD
SVAMA semplificata
 
 Sezione aggiornata il 3 settembre 2013

PMA Procreazione Medicalmente Assistita: modulo di richiesta/autorizzazione alle prestazioni di PMA presso strutture pubbliche e private nel Veneto o in altre Regioni Italiane - da presentare alla segreteria del Consultorio Familiare distrettuale di appartenenza

biblioteca di San Marco regolamento e moduli

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ospedale dell'Angelo Mestre - ospedale SS. Giovanni e Paolo Venezia :

U.O. Gastroenterologia
- COLONSCOPIA : preparazione

- GASTROSCOPIA (EGDS): informativa
- UREA BREATH TEST (UBT) (test del respiro per la ricerca dell'infezione da helicobacter pylori nello stomaco) modulo : da leggere e compilare in tutte le sue parti

- H2 BREATH TEST (test del respiro per ricerca di intolleranze: lattosio, lattulosio, glucosio, saccarosio, fruttosio, D-xilosio)  modulo istruzioni per l'esecuzione del test: da riportare firmato il giorno dell'esame

unità Neuroradiologia - unità Radiologia:

- TAC (Tomografia assiale computeriata):  richiesta TAC   con obbligatoria: premedicazione consigliata pazienti allergici: scheda
- risonanza magneticascheda e informativa con obbligatoria: premedicazione consigliata pazienti allergici: scheda

- preparazione all'indagine RX addome diretto - urografia: modelloautorizzazione e consenso

- modulistica per esecuzione di procedure bioptiche
- clisma opaco: modello preparazione per clisma opaco a doppio contrasto
- ecografia: scheda promemoria appuntamento e preparazione all'indagine ecografica

consenso informato per l'alleanza terapeutica angiografia digitale con cateterismo arterioso

 

unità Dermatologia
prove allergiche: istruzioni generali (patch test - prick test)


unità Laboratorio Analisi
Informazioni per la corretta preparazione agli esami: Schede utente

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ospedale dell'Angelo:

PET-CT unità Medicina nucleare
1) direttamente presso la Segreteria PET-CT, piano -1 ingresso D
2) telefonica nella fascia oraria 11.00 – 15.00  tel. 041 9657630

richiesta via fax paziente ambulatoriale:  modulo scaricabile
richiesta via fax paziente ricoverato altro ospedale:  modulo scaricabile
richiesta prenotazione online 
ATTENZIONE: LA RICHIESTA ON LINE E LA COMPILAZIONE DEL MODULO SCARICABILE DA SPEDIRE VIA FAX VANNO EFFETTUATE DAL MEDICO RICHIEDENTE L’ESAME

 

U.O. Ostetricia e Ginecologia
indicazioni per: prelievo villi coriali  e amniocentesi   
indicazioni per: ambulatorio di patologia cervicale vaginale/vulvare  indicazioni per: isteroscopia diagnostica

U.O. Oculistica
prestazioni : moduli informativa e consenso

U.O. Pneumologia
- Broncoscopia : istruzioni - consenso informato
-Test alla metacolina: istruzioni - consenso informato
- Il test da sforzo cardio- respiratorio: istruzioni - consenso informato
-Test del cammino in 6  minuti: istruzioni - consenso informato
-Tests allergici cutanei: istruzioni - consenso informato
-Ecografia transesofagea (EUS): istruzioni  -  consenso informato


U.O. di Malattie Endocrine, del Ricambio e della Nutrizione
- Istruzioni per programma di cura online per presidi (Webcare)
-
Istruzioni per piano terapeutico semestrale per farmaci incretinici o inibitori della DPP4
-
Istruzioni per visita diabetologica per rinnovo della patente di guida

"progetto vita indipendente" - legge 162/98 modulo

 

regolamento di polizia mortuaria - Ospedale dell'Angelo  
 

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servizio medicina legale :
certificazioni medico legali di 1° livello
informativa e consenso ai sensi del codice della privacy
Domanda per astensione anticipata dal lavoro per gravi complicanze della gestazione

servizio medicina legale: commissione medico locale patenti Venezia:procedure e moduli da scaricare

 

Laboratorio di Igiene Ambientale e Tossicologia Forense (LIATF) :
modulistica

servizio igiene alimenti e nutrizione:
denuncia di inizio attività (D.I.A.), all. B1 decreto reg.le 140/2008
aggiornamento della registrazione per cambio ragione sociale, chiusura, modifiche strutturali, impiantistiche, produttive e dismissione o acquisizione automezzi/distributori automatici, all. B2 decreto reg.le 140/2008

Servizio Veterinario:
procedure e moduli da scaricare

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moduli da scaricare, compilare e consegnare al Distretto di competenza:

modulo 7RQ per autocertificazione situazione reddituale e fiscale del nucleo familiare per riduzione quota fissa per ricetta specialistica ambulatoriale  -  orari  -  nota informativa

certificati esenzione ticket : 
scarica modulo per autocertificazione- scarica modulo per autocertificazione Minore

domanda di rimborso spese viaggio per emodialisi ambulatoriale

domanda di rimborso per spese sostenute per prestazioni di medicina turistica

provvidenze a favore di trapiantati d’organo e midollo osseo e dei donatori d’organo da vivente (DGR n. 631 del 07.03.06)

richiesta esenzione a favore delle persone donatrici di sangue, di midollo osseo e di organo tra viventi (Legge regionale n. 11 del 28/06/2007) -istruzioni


distretti anagrafe sanitaria - modelli in uso

dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (non residenti)
dichiarazione sostitutiva della certificazione
dichiarazione sostitutiva della certificazione per nascita del figlio
domanda di rimborso spese per prestazione sanitaria ricevuta negli stati dell'Unione Europea
domanda al Comitato Aziendale per la scelta del Medico di Medicina Generale (scelta in deroga)
domanda al Comitato Aziendale per la scelta del Pediatra (scelta in deroga)

 

u.o. rapporti in convenzione:
disponibilità  turni vacanti pubblicati dal  comitato consultivo zonale provincia di Venezia
domanda  per inclusione graduatoria medici specialisti ambulatoriali ed altre professionalità

 

medici di libera professione:
scheda medici libera professione

 

 

 

 

Pagina aggiornata giovedì 27 ottobre 2016
X La tua ULSS cambia nome! Dal 1 gennaio 2017, in seguito alla riorganizzazione della sanità in Veneto, ULSS 12 Veneziana, ULSS 13 Mirano e ULSS 14 Chioggia si uniscono nella nuova Azienda ULSS 3 Serenissima.

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